ตรวจให้ดีก่อนมีลูก

ผศ.พญ.มัธชุพร สุขประเสริฐ

ปัจจุบันคนส่วนใหญ่ในสังคมแต่งงานช้า กว่าจะพร้อมมีลูกก็อายุมากแล้ว รวมทั้งการดูแลสุขภาพ และโรคทางพันธุกรรมอื่นๆ ที่ไม่แสดงออก เทคโนโลยีตรวจก่อนตั้งครรภ์จึงพัฒนาเพื่อเข้ามาช่วยให้รู้ล่วงหน้าเพื่อเตรียมพร้อม ให้ลูกน้อยแข็งแรงสมบูรณ์ ฮักจึงขอความรู้จาก ผศ.พญ.มัธชุพร สุขประเสริฐ เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์, สูตินรีเวชวิทยา โรงพยาบาลรามาธิบดี

ภาวะมีบุตรยาก

     ปัจจุบันภาวะการมีบุตรยากมีปัญหาจากทั้งเพศหญิงและชาย เพศหญิงมีมดลูก รังไข่ ปีกมดลูก ท่อนำไข่ สาเหตุที่เราพบในผู้หญิงที่มาปรึกษาคือปัญหาเรื่องการตกไข่ ไข่มีปัญหา รังไข่ล้มเหลวก่อนวัยหรือไข่แก่ เพราะในปัจจุบันผู้หญิงแต่งงานเมื่ออายุมากขึ้น ต้องยอมรับว่าการมีลูกหรือความผิดปกติทางโครโมโซม ที่เราคัดกรองดาวน์ซินโดรมในคนท้องที่อายุเกิน 35 ปี มักมีปัญหาตามมาในคู่สมรสที่อายุมาก เพราะฉะนั้นสาเหตุหลักคือการทำงานของรังไข่ รองลงมาคือปัญหาของมดลูก คือมีเนื้องอกที่กล้ามเนื้อมดลูก หรือมีติ่งเนื้อในโพรงมดลูกจึงขัดขวางการตั้งครรภ์ ในหญิงไทยพบปัญหาเรื่องท่อนำไข่อุดตันได้น้อย ส่วนมากจะพบในผู้หญิงที่เคยมีอาการอักเสบในอุ้งเชิงกรานหรือเคยผ่าตัดทำให้มีพังผืดรัดท่อนำไข่

     ส่วนเรื่องคุณภาพไข่ที่ลดลงมีสาเหตุมาจากอายุเป็นหลัก พวกโรคประจำตัวหรือความผิดปกติอื่นๆ ทางพันธุกรรม เช่น เทิร์นเนอร์ ซินโดรม หรือโรคที่รังไข่ล้มเหลวก่อนวัยอันควรนั้นพบน้อย ซึ่งน้อยกว่า 10% ในประชากรทั่วไป ซึ่งการดูแลตัวเองและการมาตรวจก่อนที่จะสายเกินไปนับเป็นเรื่องสำคัญ เพราหลายคู่จะบอกว่ายังไม่พร้อม อย่างที่บอกคือเรามาตรวจไว้ก่อนอย่างน้อยถ้าเรารู้ว่าฮอร์โมนเราไม่ดีจะได้รู้ทันสำหรับการมีลูก

     ส่วนเพศชายต้องตรวจเชื้ออสุจิ เพราะหลักการของเชื้อมีทั้งเรื่องการเคลื่อนที่ของอสุจิ รูปร่าง และปริมาณ การที่คุณผู้ชายทำงานหนัก พักผ่อนน้อย ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ แต่ร่างกายภายนอกดูแข็งแรงดี ไม่ใช่สิ่งบ่งชี้ว่าจะมีเชื้ออสุจิดีหรือไม่ดี เพราะฉะนั้นต้องมาตรวจเพราะจะได้วัดทุกระดับเลย ทั้งปริมาณ การเคลื่อนที่ ความเข้มข้น และรูปร่าง ซึ่งส่วนใหญ่ที่พบคือมีปริมาณอสุจิน้อยหรือเคลื่อนที่ช้ากว่าปกติ สาเหตุหลักที่ผู้ชายในปัจจุบันมีจำนวนอสุจิลดลงมาจากการใช้ชีวิต เช่น การพักผ่อนนอนหลับ ดื่มเหล้า สูบบุหรี่ ซึ่งมีผลโดยตรง บางคนถามว่าการดื่มกาแฟส่งผลไหม จากงานวิจัยบอกว่าการดื่มกาแฟไม่เกินหนึ่งแก้วไม่ส่งผลใดๆ ต่อจำนวนอสุจิ
เปอร์เซ็นต์ของผู้หญิงกับผู้ชายในภาวะมีบุตรยากคือ 50% โดยปกติคู่ที่เข้ามารับการปรึกษาจะโทษกัน พอตรวจจริงๆ แล้วมีสาเหตุจากทั้งคู่ เพียงแต่ส่วนใหญ่มองว่าผู้หญิงเป็นคนตั้งท้องอาจมีสาเหตุมาจากผู้หญิงมากกว่า ที่จริงแล้วผู้ชายก็มีส่วน ปัจจุบันผู้ที่เข้ารับคำปรึกษาเรื่องภาวะมีบุตรยากมีจำนวนเพิ่มสูงขึ้น แต่ในแบบสำรวจที่เคยทำมามี 10-15% ที่คู่สมรสมีลูกยากแต่เข้าไม่ถึงงานบริการทางการแพทย์ เนื่องจากอาจจะติดปัญหาเรื่องค่าใช้จ่าย คือปริมาณที่มาตรวจรักษาน้อยกว่าความเป็นจริง เพราะมีบางคู่ที่มีปัญหาแต่ไม่พร้อมที่จะเข้ารับคำปรึกษา


เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์


     การตัดสินใจว่าจะใช้วิธีใดขึ้นอยู่กับว่าคู่สมรสมีปัญหาในระดับไหน หากผิดปกติไม่มาก เช่น เชื้ออสุจิน้อยแต่ไม่ได้น้อยมาก อาจใช้ IUI (intrauterine insemination) หรือการฉีดเชื้อเข้าสู่โพรงมดลูก ซึ่งเป็นการรักษาในเบื้องต้น แต่ถ้ากรณีที่ไข่ของฝ่ายหญิงมีปัญหา ไข่แก่ แล้วผู้ชายมีเชื้ออ่อน ก็ต้องรักษาในระดับต่อไปคือ การทำเด็กหลอดแก้ว ซึ่งในปัจจุบันมีคำว่า IVF กับ ICSI ซึ่งแตกต่างกันในวิธีการทำแล็บเท่านั้น คือถ้าคนที่มีเชื้ออ่อนมากๆ ผสมเองไม่ได้ เราต้องใช้อิ๊กซี่เข้าช่วย เป็นการยิงอสุจิเข้าไปในไข่เพื่อให้เกิดการผสมกัน

     ปัจจุบันเทคโนโลยีก้าวล้ำไปอีกขั้นคือ สมมติบางคู่มีอายุมากแล้วอยากคัดกรองดาวน์ซินโดรมหรือโรคเอ๋อ ปัญญาอ่อนในลูก สามารถใช้เทคโนโลยีที่เรียกว่า PGS (Preimplantation Genetic Screening) หรือการตรวจพันธุกรรมตัวอ่อนก่อนฝังกลับเข้าโพรงมดลูก เป็นขั้นตอนหนึ่งของกระบวนการทำเด็กหลอดแก้ว มีการดึงเซลล์ของตัวอ่อนออกมาเพื่อใช้ในกระบวนการทดสอบพันธุกรรม สมมุติเขามีแปดเซลล์เราอาจจะดึงไปหนึ่งเซลล์ เพื่อตรวจโครโมโซมดูว่าตัวอ่อนสมบูรณ์หรือไม่ เช่นอาจจะมีตัวอ่อนแปดตัวแต่สมบูรณ์แค่สองตัว แล้วเราก็สามารถคัดเลือกโครโมโซมก่อนฝังกลับเข้าไปในครรภ์ของมารดาได้ นอกจากนี้ PGS มีเทคโนโลยีที่ตรวจได้ถึง 24 โครโมโซมคือทุกโครโมโซมในร่างกาย ฉะนั้นไม่เพียงแค่คัดกรองดาวน์ซินโดรมแต่จะคัดกรองความผิดปกติอื่นๆ จากพันธุกรรมได้ด้วย


ตรวจก่อนตั้งครรภ์

     ประชากรส่วนมากที่พบปัญหานี้มีอายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป เพราะปัจจุบันคนในสังคมเมืองส่วนใหญ่แต่งงานช้า หลังจากแต่งงานแล้วยังไม่พร้อมมีลูกทันที ซึ่งที่จริงแล้วไม่มีคำว่าพร้อม ปกติจะฝากไว้เสมอในทุกคู่ว่า ควรมาตรวจก่อนการวางแผนมีบุตร ตั้งแต่แต่งงานใหม่ๆ เพื่อตรวจโรคที่อาจถ่ายทอดจากเราไปสู่ลูกโดยที่ตัวเองไม่รู้ตัวด้วยซ้ำว่าเรามียีนตัวนี้ แล้วบังเอิญมาเจอกันเหมือนบุพเพสันนิวาสกับคู่สมรสพอดี ก่อให้เกิดโรคในลูก มีหลายคู่ที่มาแล้วไม่รู้ว่าตัวเองเป็นพาหะ หลังจากคลอดลูกคนแรกแล้วลูกเสียชีวิตจึงค่อยมาหาสาเหตุ ส่วนมากจะมาตอนคัดกรองลูกคนที่สอง

     แนะนำว่ามารับคำปรึกษาได้ทุกช่วงอายุที่แต่งงานแล้วก็มาปรึกษาเลย สมมติเพิ่งแต่งงานตอนอายุ 45 ปี ก็จำเป็นที่จะต้องตรวจคัดกรองทันทีที่แต่งงาน ถ้าเราไปจำกัดที่คนอายุเท่านั้นเท่านี้กว่าเขาจะแต่งงานก็อายุเยอะแล้ว เขาก็จะไม่กล้ามาตรวจอ เพราะฉะนั้นเมื่อแต่งงานแล้วตัดสินใจว่าจะมีลูกก็มาปรึกษาได้เลย ซึ่งจะมีโปรแกรมตรวจก่อนแต่งแต่เราแนะนำให้แต่งงานแล้วตรวจก่อนมีบุตรดีกว่า เพราะมีบางกรณีในบางคู่คือตรวจก่อนแต่งแล้วเจอว่าสามีหรือภรรยามีพาหะสุดท้ายก็ไม่แต่ง ซึ่งการตรวจก่อนแต่งต้องเรียกว่ารักกันเหนียวแน่นมาก จึงขอแนะนำให้ตรวจก่อนมีบุตรจะดีกว่า เพราะหากเจอยีนมีปัญหาแล้วบางครอบครัวไม่ยอมรับก็จะต้องให้คำปรึกษาเยอะ เปอร์เซ็นต์ที่จะทำแล้วไม่ติดนั้นขึ้นอยู่กับอายุ ถ้าอายุน้อยกว่า 35 ปี ปัจจัยในการมีลูกยากไม่ได้มีมากมายหลายปัจจัย เปอร์เซ็นต์ที่จะท้องมาตรฐานอยู่ที่ 30-40% แต่ถ้าอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไปส่วนมากเปอร์เซ็นต์การตั้งครรภ์จะอยู่ที่ประมาณ 10-20% เพราะว่าอย่างที่กล่าวตอนต้นเลยว่ามีปัญหาเรื่องคุณภาพไข่เป็นหลัก จริงๆ แล้วผู้หญิงควรรีบมาปรึกษาก่อนอายุเกิน 35 ปี


ขั้นตอนการตรวจ

     ในครั้งแรกที่คู่สมรสมาตรวจ นอกจากการซักประวัติ ฝ่ายหญิงต้องอัลตราซาวน์ ตรวจมดลูก รังไข่ ว่ามีเนื้องอก ซีสต์ หรือเปล่า ถ้ามีเนื้องอกก็ต้องตรวจเช็คฮอร์โมนจากรังไข่ว่ายังทำงานได้ดีอยู่หรือเปล่า หากเคยผ่าตัดมาก่อน หรือมีอาการอักเสบ ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ต้องทำการฉีดสีเพื่อดูท่อนำไข่ เพราะถ้าท่อนำไข่ตัน ไข่กับอสุจิก็จะเจอกันไม่ได้ เริ่มแรกคือต้องตรวจหาสาเหตุ ส่วนผู้ชายก็จะง่ายหน่อยคือเก็บเชื้ออสุจินำไปตรวจก็จะทราบเลยว่าเชื้อดีหรือไม่ดี พอได้ผลของทั้งคู่ก็จะนำมาประเมินว่าคู่นี้จะต้องเข้าสู่กระบวนการรักษาด้วยวิธีการใด เช่น แค่ฉีดเชื้อ หรือต้องข้ามไปสู่การทำเด็กหลอดแก้ว หรือบางคู่เราอาจจะแค่ให้ยากระตุ้นไข่แล้วก็นับวันไข่ตกให้ตรง ก็ได้เหมือนกัน

     ลำดับต่อไปหลังจากที่เราทราบแล้วว่าจะให้การรักษาอย่างไร ถ้าเป็นการฉีดเชื้อจะไม่ยุ่งยากมาก คือเราให้ยาไปกินเพื่อกระตุ้นไข่ หลังจากนั้นก็นัดมาอัลตราซาวน์ เพื่อดูว่าไข่ใบนี้จะตกวันไหน พอนับได้ว่าไข่ตกวันไหนก็นัดสามีมาเก็บเชื้ออสุจิเพื่อนำไปคัดเลือกตัวที่แข็งแรง แล้วก็ฉีดกลับเข้าไปในโพรงมดลูก หลังจากนั้นก็เป็นขั้นตอนในร่างกายที่จะต้องผสมเป็นตัวอ่อนแล้วก็ฝังตัว

     ถ้าคู่สมรสที่ต้องทำเด็กหลอดแก้วต้องมีการเตรียมตัวก่อนที่จะทำ อย่างน้อยต้องมาพบแพทย์ในช่วงที่มีประจำเดือนเพราะเป็นช่วงที่เราจะเริ่มฉีดยากระตุ้นไข่ ซึ่งระยะเวลาที่ฉีดก็แล้วแต่คน บางคนที่การตอบสนองดีอาจจะฉีดยาแค่เก้าวัน ในบางคนที่ตอบสนองช้าอาจจะต้องฉีด 12 วัน พอไข่เติบโตดีแทนที่เราจะให้ไข่ตกเองโดยธรรมชาติเราก็ฉีดยาให้ตกไข่แล้วใช้เข็มผ่านช่องคลอดดูดไข่ออกมาเพื่อนำมาผสมข้างนอก ส่วนสามีก็แค่เก็บเชื้ออสุจิ แล้วนำมาที่ห้องปฏิบัติการด้วยวิธีอิ๊กซี่ คือการยิงอสุจิเข้าไปในไข่ เมื่อผสมเสร็จแล้วเราเลี้ยงไว้ข้างนอกจึงเรียกว่าเด็กหลอดแก้ว คือการเลี้ยงตัวอ่อนไว้ที่ห้องปฏิบัติการจนกระทั่งเป็นตัวอ่อนที่สมบูรณ์แล้วก็ย้ายกลับเข้าสู่โพรงมดลูก หลังจากนั้น 10-12 วันแล้วแต่ว่าเราย้ายตัวอ่อนระยะไหนจึงค่อยเจาะเลือดตรวจฮอร์โมนการตั้งครรภ์ เพราะฉะนั้นถ้านับเวลาตั้งแต่มีประจำเดือนจนกระทั่งตรวจการตั้งครรภ์จะใช้เวลาไม่เกินหนึ่งเดือน หลังจากนั้นก็ดูแลตัวเองหรืออาจใช้ยาฮอร์โมนเพื่อพยุงการตั้งครรภ์ไม่ให้เกิดการแท้ง แล้วก็ดูแลเหมือนการตั้งครรภ์ปกติ

เตรียมพร้อมก่อนมีลูก

     อยากให้คู่สมรมที่แต่งงานแล้วมาตรวจคัดกรองก่อนมีลูก การที่เรารู้สึกว่าแข็งแรงดี ไม่มีอาการเจ็บป่วยที่แสดงออกมา ถ้าเรามียีนหรือมีพันธุกรรมที่ผิดปกติ เราสามารถผสมกับคู่สมรสแล้วทำให้เกิดโรคในลูกได้ เพราฉะนั้นเวลามาตรวจหมอแนะนำว่าเราอาจจะวางแผนไว้ว่าอีกหนึ่งปีจะมีลูกแต่เราแต่งงานแล้ว อย่างน้อยมาคัดกรองไว้ก่อนเพื่อที่จะได้รู้วิธีแก้ปัญหา คือต้องการให้เด็กเกิดแล้วปลอดภัย เพราะฉะนั้นก็มาปรึกษาแพทย์ไว้ก่อนเลย ในทุกโรงพยาบาลมีโปรแกรมตรวจก่อนมีบุตรแต่ว่าไม่ได้ตรวจเพราะว่าจะตั้งครรภ์

     ทุกคู่จะถามว่ากินอะไรเพื่อบำรุงร่างกายให้มีลูก หมอจะบอกเสมอว่าให้ดูแลตัวเองเหมือนคนที่สุขภาพดี กินอาหารได้ทุกอย่างที่มีประโยชน์ งดบุหรี่ เหล้า พักผ่อนให้เพียงพอ วิตามินมีตัวเดียวที่แนะนำก่อนมีบุตรคือ โฟลิก แอซิด เพราะช่วยลดความพิการในกระดูกสันหลังในเด็ก ไม่ได้ช่วยให้ท้องแต่ถ้าเรากินไว้ก่อนในกระแสเลือดแม่จะทำให้ลูกแข็งแรง ส่วนวิตามินซี อี อาจจะช่วยได้บ้างในกรณีที่พัฒนาเซลล์ไข่ให้คุณภาพดีขึ้น แต่ปัจจัยหลักก็ขึ้นอยู่กับสุขภาพของคุณพ่อคุณแม่
เทคโนโลยีในปัจจุบันพัฒนาขึ้นเยอะมาก การทำเด็กหลอดแก้วไม่ได้น่ากลัวอย่างที่คิด ทำได้ค่อนข้างง่าย มาพบแพทย์ก็อัลตราซาวน์แค่สามครั้งก่อนที่จะเก็บไข่จริง เราพยายามพัฒนาเทคโนโลยีให้เข้าถึงได้ง่าย และเพิ่มเปอร์เซ็นต์การตั้งครรภ์ที่สูงขึ้น อย่างในปัจจุบัน เช่น การทำอิ๊กซี่ หรือแม้กระทั่งการคัดโครโมโซมเองถ้าได้ตัวอ่อนที่ปกติก็มีโอกาสที่จะตั้งครรภ์ได้สูงขึ้น 2-3 เท่า เพราะฉะนั้นก็อยากให้มั่นใจในเทคโนโลยีใหม่ที่เข้ามาว่าจะช่วยแก้ปัญหาของคู่สมรสได้

 

*********************************

     ในกรณีที่ฝ่ายชายมีปัญหาเกี่ยวกับอสุจิ เช่น มีจำนวนอสุจิน้อย ไม่มีน้ำเชื้อ อสุจิมีรูปร่างผิดปกติ และมีความสามารถในการเคลื่อนที่ต่ำ สามารถใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์เพื่อช่วยเรื่องการมีบุตรได้ โดยเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ที่นำมาใช้ ได้แก่

• การผสมเทียมโดยการฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูกโดยตรง (IUI: intrauterine insemination) เป็นวิธีที่แพทย์จะเลือกอสุจิที่แข็งแรงที่สุดและฉีดอสุจิเข้าสู่โพรงมดลูก ขณะที่ฝ่ายหญิงมีการตกไข่เพื่อให้เชื้ออสุจิอยู่ใกล้กับไข่มากที่สุด

• การปฏิสนธิภายนอกร่างกายหรือเด็กหลอดแก้ว (IVF: In-vitro Fertilization) เป็นการผสมเทียมนอกร่างกาย โดยแพทย์จะนำไข่และอสุจิมาผสมกันจนเกิดเป็นตัวอ่อนภายในห้องทดลอง แล้วจึงนำตัวอ่อนใส่กลับเข้าไปในโพรงมดลูก

• การฉีดอสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่หรือการทำอิ๊กซี่ (ICSI: Intracytoplasmic Sperm Injection) เป็นการรักษาขั้นตอนหนึ่งของการทำ IVF โดยการฉีดเชื้ออสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่โดยตรง เมื่อไข่มีการปฏิสนธิกลายเป็นตัวอ่อน แพทย์จะทำการย้ายตัวอ่อนเข้าโพรงมดลูกเช่นเดียวกับการทำเด็กหลอดแก้ว วิธีนี้เหมาะสำหรับกรณีที่ฝ่ายชายมีอสุจิจำนวนน้อยและ/หรือเคลื่อนที่ผิดปกติ

• การนำเชื้ออสุจิออกจากอัณฑะ (PESA, TESE, MESA) การทำพีซ่า (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration: PESA) การทำเทเซ่ (Testicular Sperm Extraction: TESE) และการทำมีซ่า (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration: MESA) เป็นการนำตัวอสุจิออกจากอัณฑะหรือท่อนำอสุจิในกรณีที่ฝ่ายชายไม่มีตัวอสุจิในน้ำอสุจิเลย โดยวิธีเหล่านี้จะใช้ร่วมกับการทำอิ๊กซี่ (ICSI)